La dégénérescence maculaire (DMLA) expliquée simplement

La dégénérescence maculaire correspond au vieillissement d'une zone de la rétine. C’est la première cause de cécité (définition : état d'une personne aveugle) en France et dans la plupart des pays occidentaux. 

À la lecture de cet article, vous comprendrez de façon simple et didactique tout ce qu'il y a à comprendre sur cette maladie fréquente, handicapante, voire grave.

Si les mots drusen, scotome, ou injection intra-vitréenne d'antiVEGF ne vous disent rien pour le moment, c'est parce que vous n'avez pas encore lu l'article idéal qui vous vulgarisera tout ce charabia afin que vous compreniez et reteniez l'essentiel!

A. Définition simple

• La dégénérescence est un phénomène pathologique du vieillissement, de dégradation progressive, sur lequel nous revenons dans l'ebook Fauvéa®. Il s’agit d’un processus dynamique correspondant à une altération anatomique et donc fonctionnelle.
• La macula est une zone de la rétine : une petite tâche jaune où se trouvent de nombreux photorécepteurs appelés cônes, responsables notamment de la vision précise. C’est la zone où l’acuité visuelle est maximale car il s’y trouve la plus grande densité en cônes. Et ce, d’autant plus en son centre : la fovéa.

B. La dégénérescence maculaire liée à l'âge

Le versant de la dégénérescence maculaire le mieux connu est celui qui est dit « lié à l’âge » car il s'agit d'une maladie le plus souvent associée au vieillissement. Ainsi, nous nous intéressons plus en profondeur à la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Comme cette maladie est irréversible, mieux vaut être prévenu à temps.

1. Épidémiologie : qui est touché ?

La DMLA représente la première cause de cécité en France : elle touche un million de françaises et français. 

Maladie chronique et invalidante, elle concerne surtout les personnes de plus de 50 ans. Après 70 ans, une personne sur trois est atteint de DMLA.Des études récentes estiment que cette maladie touchera environ 288 millions de personnes dans le monde en 2040. Pour information, la cataracte, quant à elle, bien que fréquente en France, est une maladie qui joue les premiers rôles dans les pays en voie de développement. La cataracte sénile correspond à une opacification du cristallin conduisant à des troubles de la vision.
Pourtant, la prévention de la dégénérescence maculaire liée à l'âge est cruciale et ce dès le plus jeune âge.

2. Quels sont les premiers symptômes de la DMLA?

La dégénérescence des photorécepteurs de la macula est à l’origine des premiers symptômes de cette maladie :

1. les lignes apparaissent d'abord déformées ou ondulées, ce qui est constaté au test d’Amsler,
2. la vision est floue, trouble : baisse de l’acuité visuelle ("perte de vue")
3. les couleurs sont ressenties comme de faible intensité,
4. des zones blanches ou des zones sombres apparaissent dans votre champ visuel. 

Test d'Amsler

3. Quelles sont les causes de la DMLA?

La DMLA s’appelle DMLA car elle est liée à l'âge : il est observé une association avec l’âge. Mais elle ne s’appelle pas « dégénérescence maculaire due à l’âge ». La relation de causalité n’est pas évoquée car elle n’est clairement pas la seule à expliquer la maladie.

Certes, il est prouvé que le vieillissement est un facteur important dans la pathogénie de la maladie. Mais la sénescence d’un tissu, et a fortiori la dégénérescence de la macula - est aussi influencée par des facteurs de risque autres que le temps qui passe.

Les trois grands facteurs de risque connus de cette maladie sont :

• ceux qui mènent à une augmentation du stress oxydant, tels que :

- le fait de fumer,

- une mauvaise alimentation, notamment pro-oxydante et carencée en caroténoïdes,

- l’exposition excessive à un rayonnement électromagnétique énergétique, telle que la lumière bleue, nocive pour la rétine.

- et bien sûr, l’âge.

• ceux qui mènent à une dysfonction des vaisseaux, tels que l’hypertension artérielle.
• ceux qui suggèrent une prédisposition génétique à la maladie : les antécédents familiaux. 

D’autres facteurs sont certainement mis en jeu, mais restent difficilement vérifiables et non prouvés pour le moment. 

Mais une chose est sûre : la dégénérescence a ses raisons, et elles sont plus subtiles que celle, inéluctable, du temps qui passe.

4. Est-ce que la DMLA rend aveugle?

Oui, cette maladie de la rétine rend aveugle. Soit progressivement en cas de forme sèche (atrophique), soit brutalement en cas de forme humide (exsudative). Nous vous expliquons tout cela dans les prochains paragraphes dédiés aux deux formes de dégénérescence maculaire.

Tâchons alors de mieux comprendre les causes déjà connues. Pour cela, il nous faut plonger au cœur des tissus et de leurs cellules, qui vont nous permettre de distinguer les deux entités cliniques de la maladie. 

C. Les deux formes de DMLA

La dégénérescence maculaire liée à l’âge est classiquement répartie en deux entités distinctes, selon le mécanisme pathologique mis en jeu.

1. La forme sèche (atrophique)

Scotome, drusen, oxydation… Vous n'y comprenez rien? Nous allons vous expliquer tout cela avec des mots français! Quelques mots compliqués. 

La DMLA sèche représente la forme la plus fréquente, c'est-à-dire 80% des DMLA.

Ici, la macula s’amincit (s’atrophie) jusqu’à ce qu’elle perde les photorécepteurs (les cônes, principalement) et l’épithélium pigmentaire rétinien. C’est cela qui entraîne la baisse d’acuité visuelle dans le champ visuel central. Que voit-on en cas de DMLA? On voit un trou! Et cela s’appelle un scotome. Ce dernier est perçu comme une tâche, une sensation de flou visuel, voire un véritable « trou » dans le champ visuel. 

Ce processus est lent et progressif, et la DMLA sèche n’est pas connue pour provoquer de véritable cécité totale. La vision périphérique reste conservée autour de ce « trou visuel ».

Mais pourquoi est ce que la macula s’atrophie? Bien que les mécanismes ne soient pas encore compris dans les moindres détails, il est remarqué une lésion commune aux DMLA atrophiques : les drusen. 

Drusen : définition

Les drusen sont des dépôts blanchâtres à jaunâtres aui s’accumulent dans la macula et autour d’elle du fait d’une élimination inefficace des déchets produits lors du cycle visuel. Normalement, la macula utilise des nutriments qu’elle puise dans le sang (dans la tunique vasculaire de la rétine : la choroïde) afin d’initier le processus de la vision, puis rejette des déchets dans les vaisseaux de cette même choroïde. Si des facteurs ajoutés viennent fragiliser les mécanismes de détersion, ceux-ci peuvent être débordés voire inefficaces, et l’accumulation de drusens se constate alors au fond d’œil. Ces facteurs peuvent justement être tous ceux qui vont jouer sur la fonctionnalité des cellules de la rétine. C'est ce qui fait toute la gravité de la dégénérescence maculaire.

Traitement de la DMLA sèche

L’évolution de la DMLA sèche est lente : c’est pourquoi la surveillance de cette maladie reste indispensable.

Et, toujours à propos de la DMLA sèche, il existe une bonne et une mauvaise nouvelle.

- La mauvaise nouvelle est qu’il n’existe, pour le moment pas de traitement.

- La bonne nouvelle est que, du fait du problème de santé publique posé par la DMLA, la recherche est très active sur le traitement de cette maladie. 

D’une part, l’équipe scientifique de Sanford Burnham Prebys Medical Discovery Institute aurait trouvé une nouvelle cible thérapeutique : une protéine répondant au doux nom de vitronectine. Cette protéine serait l’une des responsables de la formation des drusen, par son action consistant à assembler les composants des dépôts.

D’autre part, un nouveau traitement de la DMLA verra peut-être le jour : il s'agit de la transplantation de cellules souches, qui est une solution prometteuse pour la forme sèche.

Mieux comprendre pour mieux soigner

Intéressons-nous à cette lésion : les drusen. En connaît-on davantage sur leur nature? Oui.

La composition des drusen est la suivante :

- un noyau lipidique riche en cholestérol, qui est entouré d'une coque d'hydroxyapatite (un minéral de la famille des phosphates)

- grains de lipofuscine, un pigment témoignant du vieillissement cellulaire

- une couche de vitronectine, dont nous venons de parler,

- protéines inflammatoires et protéines oxydées : TIMP3, C5, C5b-9 (protéines du système du complément), fibrinogène, immunoglobulines…

- zinc et autres minéraux. 

Ces dépôts prennent place entre l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et la membrane basale sur laquelle ce dernier repose (membrane de Bruch).

Les constituants de ces drusens sont donc principalement des déchets oxydés, qui ne sont pas éliminés par le système vasculaire choroïdien. Ce mécanisme physiopathologique faisant intervenir l’oxydation de composés est à la base de la physiopathologie de la dégénérescence maculaire. Leur accumulation peut être un processus naturel, simplement du fait du vieillissement des tissus, mais elle peut surtout être accélérée par les autres sources de production d’espèces réactives de l’oxygène. 

Quel est l’intérêt de cela? En fait, si la balance entre oxydation et activité anti-oxydante est défavorable, ces drusen s’accumulent. Et cette accumulation prend de la place. Elle crée donc une ischémie locale de la rétine. L'ischémie correspond à l'insuffisance de la circulation du sang dans un organe (ici, la rétine).

Schématiquement, cette ischémie a deux conséquences :

1. Les cellules du milieu rétinien souffrent de cette déficience en apport sanguin. Elles manquent d'oxygène. Les premières à êtres affectées sont celles de l’épithélium pigmentaire rétinien, ainsi que les photorécepteurs présents (les cônes, principalement). Ils dégénèrent, et meurent, ce qui explique la lente baisse de vision. Nous vous expliquons ultérieurement les mécanismes de cette mort cellulaire.

2. Les vaisseaux existants vont réagir. Ils tentent d’apporter davantage de sang à la rétine, dans l’objectif initial mais délétère de mieux la nourrir. C’est alors que le risque d’apparition de néo-vaisseaux augmente. Ces phénomènes s’expliquent par la sécrétion d’un facteur de croissance appelé le VEGF (facteur de croissance de l’épithélium vasculaire). C’est ce mécanisme qui est à l’origine de l’une des possibilités d’évolution de la DMLA sèche.

Évolution de la DMLA sèche

Dans la moitié des cas de DMLA sèche, son destin est instable. Elle peut évoluer :

• vers une dégénérescence atrophique plus importante de la rétine, 
• vers une aggravation locale, exsudative, sous le spectre d’une forme humide de DMLA.

2. La forme humide (exsudative)

La DMLA humide correspond à 20% des DMLA.

Nous ne vous l’avions pas encore dit : les néo-vaisseaux dont nous vous parlions juste au-dessus, créés à cause de l'ischémie locale dans la rétine, ont une spécificité malheureuse. Ils sont grêles, fragiles, non fonctionnels. De ce fait, ils laissent diffuser du sérum dans le milieu interstitiel (entre les vaisseaux). Et ceci n'est pas sans conséquence.

Cette exsudation entraîne des risques et des complications propres à la DMLA :

• un soulèvement de la rétine du fait de l’oedème créé. Apparaissent alors de petits kystes rétiniens externes (KRE) . Ils résultent probablement de macrophages activés (cellules immunitaires) qui tentent d’ingérer des lipoprotéines oxydées. Ces kystes sont détectés par la tomographie en cohérence optique (OCT).
• des hémorragies rétiniennes.

Contrairement à la forme sèche où les lésions sont lentement évolutives, celles de la forme humide sont typiquement aiguës. La baisse d’acuité visuelle peut être brutale à cause d’une hémorragie rétinienne. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique qui peut entraîner une cécité totale.

Traitement de la DMLA humide

D. Est-ce que la DMLA se soigne?

Oui et non. Ça dépend. On vous explique cela. 😇

1. Les anticorps (anti-VEGF)

Le traitement de la DMLA n'est validé que pour la forme humide (exsudative). Cela reste malgré tout une bonne nouvelle 🥳

Mais ce n'est pas non plus une formule miracle pour autant. En fait, même ce traitement reste préventif. Il repose sur des injections d'anticorps dans le corps vitré de l'oeil. On vous rappelle que l'ischémie locale de la rétine liée crée des néovaisseaux fragiles, sous l'action d'une protéine appelée VEGF (facteur de croissance de l’épithélium vasculaire : c'est-à-dire qu'il favorise "malheureusement" le développement des parois des néovaisseaux en contact avec le sang). Or, ces anticorps ont pour mission d’empêcher l’action angiogénique du facteur de croissance de l’épithélium vasculaire : on parle d'anti-VEGF, tel que le bevacizumab.

La posologie de ce traitement se réalise donc en injections intra-vitréennes sur ordonnance. En prévenant la formation des néo-vaisseaux fragiles, cet anticorps évite l’apparition de ses complications : exsudation, hémorragie, et perte brutale de la vision. Autrement dit, on bloque le problème à sa base.

Pour autant, alors qu’il s’agit de la solution la plus efficace, l’autre aspect préventif reste peu mis en avant par beaucoup de monde. Nous parlons ici d’une prévention venant plus en amont que les injections intra-vitréennes d’anticorps. 

2. La phytothérapie

La phytothérapie, par exemple basée sur le Gingko biloba, un arbre chinois dont l'espérance de vie dépasse le millénaire (!), est aussi un traitement cité dans les maculopathies.

3. Le meilleur des traitements

Réfléchissons.

Quel pourrait être le meilleur moyen d'éviter les maculopathies de façon générale?

Celui qui vient en amont de tout?

Celui qui permettrait d'éviter ça :

La prévention.

Si vous pouvez lire ce livre, vous avez probablement une acuité visuelle performante. Et vous pouvez la préserver. Et, pour cela, rien de tel qu’une vérité vieille comme le monde, déjà retrouvée dans les écrits latins médiévaux : 

Mieux vaut prévenir que guérir. En anglais : Better safe than sorry.

La situation délicate en question (la DMLA) est plus facilement prévenue que solvable. Or, pour prévenir, il vaut mieux savoir. Autrement dit, le meilleur traitement de la DMLA est naturel.

Il s’agit d’éviter l’exposition aux facteurs de risque de lésion rétinienne aiguë et chronique.

Certes, l’être humain fait face à un processus inévitable : le vieillissement. Il n’est donc pas envisageable de se soustraire entièrement à :

• l’accumulation de ROS (dérivé réactif de l'oxygène) avec le temps,
• la baisse des capacités d’élimination des déchets oxydés.

Mais ces effets appartiennent au cours physiologique des choses. Or, l’enjeu, face au risque, est plutôt de ne pas progresser dans le continuum physiopathologique qui mène à la la DMLA.

Comment prévenir la DMLA : trois habitudes à adopter

Vous le savez maintenant : un excès d’espèces réactives de l’oxygène (ROS) dans le milieu rétinien mène à la pathologie. C’est pourquoi l’essentiel de la prévention de la DMLA passe par celle du stress oxydant. Il est fortement suggéré que la progression des deux formes de DMLA, sèche et humide, est ralentie par l’adoption précoce d’habitudes de vie saines et « anti-oxydantes ». qui sont schématiquement les suivantes :

1. manger sainement, avec un apport adéquat en nutriments anti-oxydants (vitamines, enzymes, caroténoïdes)
   
2. pratiquer une activité physique régulière, parfois aérobie, parfois intense.
   
3. ne pas fumer.
   

Il est par exemple constaté dans les études que le fait d’avoir un bon apport en anti-oxydants, tels que l’ en ɑ-tocopherol ou autres vitamines anti-oxydantes, en zinc, réduit le risque de développer une DMLA avancée.

🛡

En l’état actuel des connaissances sur la DMLA, vous pouvez donc déjà agir dans l’intérêt de votre macula. Pour cela, c’est une question de balance! Renforcez vos défenses anti-oxydantes, mais aussi, limitez l’exposition aux facteurs pro-oxydants et inflammatoires évitables. Ceux-ci sont principalement représentés par : 

• le tabac, 
• la sédentarité, 
• l’hypertension artérielle,
• l’exposition visuelle au rayonnement électromagnétique visible de haute énergie (lumière bleue, lumière ultraviolette).

Pour limiter votre exposition à la lumière bleue, évitez de regarder un écran au moins deux heures avant de dormir et, lorsque vous regardez un écran, portez des lunettes vous protégeant de la lumière bleue, comme par exemple le modèle Fauvéa des lunettes de repos pour femme sans ordonnance.

E. Que faut-il manger pour prévenir la DMLA?

Si vous avez lu les informations ci-dessus, vous avez compris que vous cherchez donc un apport conséquent en antioxydants. Votre assiette peut donc se composer d'aliments antioxydants, qui ont de nombreux bienfaits. Pour cela, vous pouvez ainsi soigner une DMLA naturellement en vous appliquant à consommer des vitamines.

Les bonnes vitamines pour soigner la DMLA

Bien que de nombreuses vitamines soient conseillées, nous vous recommandons la vitamine A et la vitamine C. Celles-ci ont une activité anti-oxydante fortement bénéfique pour la rétine. Parmi toute une fournée de candidats présentés dans nos articles, nous vous avons retenu uniquement les plus faciles à intégrer dans votre assiette. Ainsi, vous saurez comment éviter la DMLA, ou du moins maximiser vos chances de la prévenir.

F. La dégénérescence maculaire chez les jeunes